王亚平医生的科普号

现代麻醉学的诞生给外科手术病人带来了巨大的福音，是现代医学发展的重要里程碑，从一百岁的老者到才出世的婴儿，从简单的阑尾炎手术到复杂的心脏手术，麻醉使一切复杂、精细的外科手术成为可能，同时，在倡导无痛医疗、人文关怀的今天，麻醉医师活跃在医院的各个领域（手术室、危急重症抢救与复苏、疼痛诊疗、无痛胃肠镜、无痛人流、无痛电休克治疗、无痛分娩、术后镇痛、各种微创介入治疗等）。麻醉科已成为医院最重要的学科之一，并逐步成为医院中保障医疗安全的关键学科；推动“舒适化医疗”的主导学科；提高医院工作效率的枢纽学科；协调各科关系的中心学科；为社会所熟知并认可的重点学科（全国麻醉学会主委于布为语）。然而，麻醉自从诞生的那一天起，麻醉安全就一直是广大麻醉医生、相关学科医疗工作者、医院管理者、乃至患者等关心、关注的重要话题。在安全生产领域（如航空、电力、建筑、交通运输等行业），有两条重要的安全法则，警示人们：安全事故时刻有可能发生，也一直在发生；一切事故的发生都是量的积累，在事故发生前，都会有隐患、有未遂先兆事故、有轻微事故，最后才会出现严重的事故。这就是墨菲定律和海恩法则。上世纪中叶，美国空军的一名工程师、火箭专家爱德华·墨菲（Edward A. Murphy）进行了一次火箭实验，这个实验的目的是为了测定人类对加速度的承受极限。其中有一个实验项目是将16个火箭加速度计悬空装置在受试者上方，当时有两种方法可以将加速度计固定在支架上，而不可思议的是，竟然有人有条不紊地将16个加速度计全部装在错误的位置。于是墨菲作出了一个著名的论断：如果有两种或两种以上的选择，而其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种可以导致灾难的选择。（If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it）这一论述后来被逐步成为一条安全规则：只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生。而且不管其可能性多么小，但总会发生，并造成最大可能的损失。墨菲进一步用数理统计的理论解释：在数理统计中，有一条重要的统计规律：假设某意外事件在一次实验活动中发生的概率为p>0，则在n次实验活动中至少有一次发生的概率为（坏事件发生的概率）：pn=1-(1-pn)，无论概率p多么小即小概率事件，当n越来越大时，pn越来越接近1。应用于安全管理，即做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，一定会有某人按照错误的做法去做，事故总会在某一时刻发生。也就是说，只要发生事故的可能性存在，不管可能性多么小，这个事故迟早会发生。人们把这个结论称为“墨菲定律”。 这一定律被誉为二十世纪西方文化的三大发现之一。“墨菲定律”给人们一个重要的警示：应时刻警惕错误的发生，尤其是一些不可思议的错误的发生。在临床麻醉等医疗活动中，一些极少的失误，将可能会导致极其严重的后果，关乎患者的生命安危。1993年12月22日，对山东潍坊医学院附属医院来说是个非同寻常的日子，该院历史上第一例心脏外科手术经过周密的部署即将举行。为了这第一次能取得成功，该院数月来厉兵秣马，从院长、手术医生、麻醉医生到护士，各方人员严阵以待。术前，主刀医生一次又一次地对患者四岁的徐冲（患先心病）的状况做了详细的检查，为了稳定徐冲的情绪，护士们多次和他聊天、谈心，麻醉医生制定了周密的麻醉方案，一切情况良好。每一个细节都演练了许多遍，直到各个环节烂记于心，有关人员确信手术万无一失。潍医附院多年来励精图治，规章严明，医疗技术不断提高，打造了一支技艺精湛、职业素质精良的医护队伍，并屡创佳绩，因此，医院此次攀登本院历史上的新高峰实为水到渠成，为了给这历史上的第一次留下纪念，医院还特地邀请了电视台做现场报道。然而，手术的当天，作为手术室的副护士长，也是本次手术的巡回护士，在上班途中由于自行车轮胎爆裂，晚到了医院20分钟，因为晚了，她无法像正常情况下那么从容，从不迟到的副护士长有些慌乱，忙乱中没有卡注第一关，麻醉医生、手术医生也居然都未认真地在把病人送进手术间前亲自核对病人，偏偏和徐冲同时手术的还有一个叫刘大龙的患儿，5岁，扁桃体摘除，偏偏刘大龙的身量和徐冲看上去差不多。错误的第一步开始了，且一错再错，结果是：患儿刘大龙（5岁），因扁桃体肥大拟行摘除术，患儿徐冲（4岁），因患先心病拟行开心手术，徐冲摘了扁桃体，刘大龙开了心，且还输错了血。这就是意外中的意外：潍坊医学院附属医院“错换手术” 案。在每个倒霉者的背后，一直站着一个名叫“墨菲定律”的魔鬼。它使一些可能性事件迅速转化为突发性事故，造成难以弥补的损失。在安全生产领域，还有另一条重要的法则，即海恩法则，德国人海恩是一名飞行员，也是飞机涡轮机的发明者，他在总结数起航空事故后，指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心，任何安全事故都是可以预防的。按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。手术室是为病人提供手术及抢救的场所，是医院的最重要、最核心的技术部门，是现代化医院必不可少的重要单元。在这里，各个学科的不同病人进行不同类型的手术治疗，麻醉医生、手术室护士、外科医生同共为外科手术病人保驾护航，其中，麻醉医生尤其起着主导的、关键性的作用。“墨菲定律”给我们以警示，“海恩法则”给我们以警醒，细节决定成败，这是安全管理的重要法则。它适合于临床麻醉工作的方方面面。大多数人认为麻醉医生是通过药物治疗解除疼痛、并使病人失去知觉的医生。但是很少有人认识到今天的麻醉医生在手术室内的任务除保证病人的舒适之外，更重要的是在手术期间和麻醉恢复期对由多种因素（麻醉、手术、原发疾病等）引起的重要生命功能的变化进行监测、诊断，并由此进行相应的治疗，以保证围术期病人的安全。麻醉医生需有广泛的多学科的知识才能胜任这一工作。在围手术期的这一重要、关键过程中，有许多的坏事件可能出现，麻醉的因素、手术的因素、患者的因素，每个细节都不能出差错。细节决定成败，成败关乎安全，安全维系生命。破解“墨菲定律”的魔咒就是要深刻理解“墨菲定律”。“墨菲定律”和“海恩法则”是文化、自然、社会的重要法则，麻醉医生应该也必须学习并懂得这些法则。将一切可能出现的差错消除在萌芽之中。 “墨菲定律”决定了潍坊医学院附属医院“错换手术” 案不可避免地发生了，但海恩法则提示：这起事故应是可以避免的。这一看似简单的、矛盾的命题，将给我们无穷的启示。

应中南大学邀请，美国湘雅海外校友会多位麻醉专家来访我院。他们是美国哈佛大学麻省总医院巢卫教授、哈佛大学医学院李韵平教授、美国耶鲁大学医学院NewHaven医院周星光教授、美国匹兹堡大学医学中心章利铭教授。专家们兴致勃勃地参观了麻醉科、手术室、疼痛门诊，对麻醉科在临床、教学、科研方面取得的成绩给予了高度评价。尤其是对近年来麻醉科在SCI论文发表等方面的成绩给予了较高赞誉（如近三年来分别在Anesthesiology、Anesthesia & Analgesia、J Neurosci、 Cardiovascular Research等杂志发表的论文）。11月7日，在麻醉科每周一次的业务学习晨会上，美国耶鲁大学医学院NewHaven医院日间手术麻醉科周星光主任作了题为“日间手术（也可译为门诊手术）的麻醉”的专题学术讲座，他分析了美国近十年来，日间手术的发展以及日间手术麻醉方面的对策，同时展望并预测了我国的日间手术在未来肯定会大大增加，这也是医学发展的趋势。11月11日晚7：30-10：30，在麻醉科示教室，美国匹兹堡大学医学中心章利铭教授作了题为“医疗安全与麻醉科的作用与地位”的专题报告，他全面介绍了美国医患纠纷处理模式，在美国，医疗安全是医院管理者最重视的大事情，在几乎每个医院，都有一个专门的机构Risk Manager（类似于我院的医疗安全办）接受并处理各种医患矛盾；手术室是Risk Manager主要督查并监控的部门；章教授认为麻醉科是保障医疗安全的关键科室；他认为医疗安全是难以避免的，而同时又是可以预见的。作为麻醉医生，要对每一个可能出现的突发意外进行预演，尤其是对年轻医生、住院医生、实习进修医生，要不断强调责任。章利铭教授还就住院医生培训、模拟人教学等作了详细介绍。专家们广博的学识、生动的演说给座无虚席的麻醉科示教室带来阵阵掌声，专家们的来访也给我院麻醉科注入了新的活力，加强交流、开拓视野、促进发展、为把我院麻醉学学科建设推向更高层次添砖加瓦，成为海外校友、科室全体医护人员的共同心愿。

近日，经中南大学研究决定，以我院麻醉科为依托的中南大学麻醉医学研究所正式成立，标志着我院麻醉科在临床、教学、科学研究等多方面水平达到一个新的高度，这一标志性事件也将进一步促进我院麻醉学科的快速发展。麻醉学作为医院的重要基础学科、平台学科，在现代医院中的作用举足轻重，已成为医院最重要的学科之一，并逐步成为医院中保障医疗安全的关键学科；推动“舒适化医疗”的主导学科；提高医院工作效率的枢纽学科；协调各科关系的中心学科；也必将成为为社会所熟知并认可的重点学科。近年来，在我院各级领导的高度重视和麻醉科科室成员的努力拼搏下，我科提出“科技麻醉、特色麻醉、人文麻醉”的学科发展理念，在这一理念引导下，我科厚积薄发，各项工作持续协调快速发展，成绩斐然，业已成为一个具有雄厚临床、科研、教学力量的科室。我院麻醉科作为湖南省麻醉界的佼佼者，享有多个“省内第一”的荣誉（年手术台次麻醉台次近五年来全省第一、第一个获得麻醉学博士点、第一个遴选博士生导师、第一批自主培养麻醉学博士、第一个获得国家自然科学基金项目资助且资助项目数第一、发表SCI论文总数第一等），在临床麻醉、科研教学、国际交流、学界声誉等方面均已达到国内一流水准。我科目前已形成多个稳定的研究方向，如：以徐军美教授为主的围术期心肌保护的基础与临床研究（已有2个国家自然科学基金支撑）；以王亚平副教授为主的急慢性疼痛的基础与临床研究（已有2个国家自然科学基金支撑）；以戴茹萍副教授为主的围术期手术病人心理状况数据库的建立（已有2个国家自然科学基金支撑）；以李李教授为主的模拟教学系统用于年轻医师培养的探索等。近年来，我科发表SCI论文数量和质量也大大提高，以我科室人员为第一作者或第一通迅作者的论文发表在国际麻醉学专业的最高级别杂志如Anesthesiology(美国麻醉学杂志，如戴如萍副教授的Biphasic activation of extracellular signal-regulated kinase in anterior cingulate cortex distinctly regulates the development of pain-related anxiety and mechanical hypersensitivity in rats after incision. Anesthesiology. 2011 Sep;115(3):604-13，IF=5.486), Anesthesia & Analgesia(麻醉与镇痛，肖艳英博士的Delayed preconditioning by sevoflurane elicits changes in the mitochondrial proteome in ischemia-reperfused rat hearts. Anesth Analg. 2011 Aug;113(2):224-32，IF=3.274)，以及神经科学杂志如J Neurosci（美国神经科学杂志，王亚平副教授的Astrocytes from the contused spinal cord inhibit oligodendrocyte differentiation of adult oligodendrocyte precursor cells by increasing the expression of bone morphogenetic proteins. J Neurosci. 2011 Apr 20;31(16):6053-8，IF=7.271）等等。

在过去的三十余年里，医学界开始逐渐意识到长期的疼痛就如其它的慢性病如高血压、糖尿病、心脏病等一样是一种疾病，必须以治疗慢性病的心态来对待，即慢性疼痛是一种疾病，而不仅仅是疾病的一种症状。这一新观念引发了疼痛医学在基础与临床研究方面的蓬勃发展。在此发展过程中，美国人Dr John Bonica（已去世）数十年来为疼痛医学的发展奔走呼号、不遗余力，尊称为"疼痛医学之父"，另一对疼痛医学发展有很大的推动力的事件是1972年美国尼克逊总统访华，数位美国医学泰斗亲自目睹并见证针麻开颅手术，一根小小的银针竟能产生如此有效的镇痛作用甚至可行大型外科手术，此观察造成整个西方医学界为之震撼，整个西方医学界突然醒悟到本身对疼痛认知之不足，对什么是痛有重新探讨之必要。在Dr.Bonica之鼓促下，1975年国际疼痛学会（International Association For the Study of Pain，IASP）成立，造成全球医学界对疼痛在基础研究及临床治疗上毕力追求，一瞬间疼痛学变成一大热门的学科。各家医疗机构、各个国家（尤其是经济发达的国家）均投入大量的人力、物力、财力以响应WHO（世界卫生组织）的号召—"于2000全球征服疼痛"。虽然此目标尚远未达到，但过去三十年人类对疼痛的认识的确比过去数千年发展更多、更快。 慢性疼痛是一种疾病，这一疾病需进一步的诊断并得到有效的治疗，培养一批专门医生负责治疗这些患者实属必要，1991年美国疼痛专科成立（2003年得到政府认可），目前在美国的疼痛科医师60%为麻醉科医师，其他40%分布于各个不同的科目。世界各国都各有不同的机制建立疼痛科。我国卫生部于2007年正式下文，在二级以上的医院应成立疼痛科。且明文规定开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务的医疗机构应有具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师。 由于受传统观念的影响和知识的局限，在慢性疼痛治疗领域里还存在一些误区，如认为疼痛治疗只是一种对症处理，不能解决根本问题，这是一种错误观念。必须加强宣传和教育，不仅使病人认识到疼痛的危害和及时诊疗的重要性和必要性，也要使我们广大的临床医生认识到开展慢性疼痛诊疗，缓解病人痛苦是医疗健康服务的一项重要任务，是医疗道德和现代医疗保健事业进步的体现。至少每一个疼痛临床医疗和护理工作者都应认识到，解除病人疼痛是一项神圣的事业，要以积极的关怀态度对待每一位疼痛病人，及时、认真地诊断和进行有效的治疗，尽快尽好地解除病人的痛苦，改善病人的生活质量，促进社会的安定与发展。 疼痛学科是一个医学边缘学科，与其它医学学科关系密切并相互渗透。它涉及的医学领域、疾病种类繁多。因此，该学科的工作很难被某一个专业的医务人员所独立承担，这就需要多个专业学科的相互协作，取长补短，发挥各自在诊断和治疗上的优势。在大医院中创建综合性的疼痛专科是现代医学发展的主流趋势。但目前中国疼痛医学的临床现状，包括医院管理、专业医生的培养等，尚缺乏规范。疼痛医学的临床业务与相关学科有较大的交叉，而各科室人、财、物是条块管理，难以有机配合协调。这就造成了“小痛科科看，大痛相互推”的尴尬局面。有些慢性疼痛病人长期碾转在各医院各科室求诊，得不到正确的诊断和治疗，不仅浪费了大量的人力财力和医疗资源，还不得不长期忍受病痛的折磨。有些疼痛诊断虽然明确，但限于传统的治疗方法与观念的局限，病人仍然得不到及时有效的治疗，致使演变成为慢性顽固性疼痛，增加了治疗的困难 我国疼痛医学近20年的发展经历也充分说明疼痛医学专科的发展是社会的需要和学科发展的必然。在治疗方法上除了传统的药物治疗外，影像学和神经电生理技术引导下的疼痛微创介入技术已广泛兴起，全国二甲以上医疗机构尤其是北京、上海等经济发达地区已经普遍建立专门的疼痛诊疗专科，疼痛专科不仅为临床大量的病人解除了病痛，同时也为医院回避了不必要的医疗纠纷。疼痛专科同时也以较高的医疗质量赢了社会及兄弟学科的认同，获得良好的经济和社会效益。 疼痛诊疗有着巨大社会需求，由于缺乏规范的疼痛诊疗专科，目前游医假药泛滥失控。只有建立了规范的疼痛诊疗专科，才能真正实现“免除疼痛是患者的基本权利”的要求。而疼痛专科的建立是一项真正体现医疗“服务人民，关注民生”的具体措施，同时也将成为医院业务新的增长点。

最近从国家自然科学基金委员会获得消息，2010年国家自然科学基金项目申请批准已完成，中南大学湘雅二医院王亚平副主任医师的课题喜获国家自然科学基金资助。

丙泊酚是一种强效、短效静脉全麻药，起效快、作用时间短、恢复迅速。主要用于外科手术麻醉的诱导与维持以及门诊小手术如胃镜、肠镜、人流手术的麻醉。除这些麻醉作用外，小剂量丙泊酚具有催眠、镇静作用。任何情况应用丙泊酚，都应具备呼吸支持条件。只有麻醉医生才有资格使用丙泊酚。那么，迈克尔为什么会迷恋一种静脉全麻药丙泊酚？据称，迈克尔由于失眠，长期服用安定类催眠、镇静药，由于药效欠佳，家庭医生给他注射丙泊酚。由于剂量过大，又没有进行呼吸监测、更没有条件进行呼吸支持，终因呼吸抑制死于非命。丙泊酚除了麻醉作用、催眠、镇静作用以外，还有一个重要作用，就是神经、精神作用，它可以导致兴奋、欣快感、性幻想、飘飘欲仙、美梦等，这一作用和另一种麻醉剂氯氨酮（即K粉）即有相似又有不同，K粉可导致兴奋、亢奋，也可导致难受、恶梦等。部分病人为了追求丙泊酚的精神作用，而导致丙泊酚的滥用、心理依赖甚或成瘾。最终无法自拔！为了对抗丙泊酚或氯氨酮等麻醉药物的精神作用，我们在临床麻醉时一般要同时应用另一种静脉全麻醉如咪哒唑仑，它除了本身强大的全麻作用外，还可以抑制丙泊酚的神经精神作用，减少欣快感、幻想、美梦等，并可产生遗忘。迈克尔，一代音乐天王，死于丙泊酚，实在可惜！！！